Kontakt Tierphysio Estermann | Hunde- & Pferdetherapie Luzern / Zürich / Aargau

Anamnesebogen für Hunde

Liebe(r) Hundebesitzer(in)

Ich freue mich, dass Sie mir Ihr Hund anvertrauen. Damit die Behandlung optimal verlaufen kann, bitte ich Sie, den folgenden Anamnesebogen auszufüllen. Je mehr Informationen ich im Vorfeld über das Tier erhalte, desto besser kann ich auf die individuellen Bedürfnisse Ihres Hundes eingehen.

Bitte füllen Sie den Fragebogen vor dem Behandlungstermin aus. Vielen Dank!

Vorname

Nachname

Strasse

PLZ | Ort

E-Mail-Adresse

Telefon

Name des Hundes | Alter | Rasse

Geschlecht

Männlich

Weiblich

Kastration

Ja

Nein

Grösse | Gewicht

Tierarzt

Herkunft

Züchter

Privat

Tierschutz

Ausland

Haltung als

Familienhund

Hundesport

Jagdhund

Hofhund

Sind noch weitere Haustiere im Haushalt? Wenn ja, welche?

Aktivitätsniveau

sehr aktiv

normal

eher ruhig

Futter

Nassfutter

Trockenfutter

BARF

Futterration pro Tag

1x täglich

2x täglich

3x täglich

Nahrungsergänzungsmittel

Gibt es Nahrungsmittelallergien oder Unverträglichkeiten?

Wird ihr Tier regelmässig geimpft

Ja

Nein

Wird ihr Tier regelmässig entwurmt

Ja

Nein

Der Hund trägt

Halsband

Geschirr

beides

Ergänzende Informationen zur Erkrankung

Aktuelle Beschwerden und Symptome

Wird das Tier aktuell tierärztlich behandelt?

Nein

Ja

Tierärztliche Vorgeschichte

Regelmässige/aktuelle Medikamente

Nein

Ja

Folgende:

Weitere Informationen/Unterlagen/Fotos hier hochladen:

Datei-Upload

Preise

Erstbehandlung Hund | CHF 90.00

Nachbehandlung Hund | CHF 70.00 (innert 4-6 Wochen)

Wichtig: 2h vor der Behandlung nicht füttern

Unterschrift

Zeichenmodus ausgewählt. Zum Zeichnen ist eine Maus oder ein Tastaturfeld erforderlich. Für Barrierefreiheit über die Tastatur, wähle „Tippen“ oder „Hochladen“.

Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit der Angaben zu meiner Person sowie zu dem zu behandelnden Tier. Des Weiteren erteile ich den Auftrag zur Untersuchung und physiotherapeutischen Behandlung meines Tieres. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten gespeichert werden.