Anamnesebogen für Pferde

Liebe(r) Pferdebesitzer(in)

Ich freue mich, dass Sie mir Ihr Pferd anvertrauen. Damit die Behandlung optimal verlaufen kann, bitte ich Sie, den folgenden Anamnesebogen auszufüllen. Je mehr Informationen ich im Vorfeld über das Tier erhalte, desto besser kann ich auf die individuellen Bedürfnisse Ihres Pferdes eingehen.

Bitte füllen Sie den Fragebogen vor dem Behandlungstermin aus.

Vielen Dank!

Vorname | Nachname

Strasse | Hausnummer

PLZ | Ort

E-Mail-Adresse

Telefon

Stalladresse

Name des Pferdes | Alter | Rasse

Geschlecht

Stute

Wallach

Hengst

Angaben zur Haltung

Box

Paddock-Box

Aktivstall

Offenstall

Weidegang

Ja

Nein

Nutzung

Sportpferd

Freizeitpferd

Aktive Teilnahme an Turniere

Ja

Nein

Angaben zur Bewegung

Reiten

Longieren

Springen

Reitunterricht

Zwangshandlugen vorhanden?

Nein

Ja

Berührungsempfindlichkeit:

Nein

Ja

Berührungen sind nicht möglich an folgenden Stellen:

Kurzbeschreibung der Vorerkrankungen:

Grund für die physiotherapeutische Behandlung sowie aktuelle Probleme und Symptome des Pferdes:

Wird das Tier aktuell tierärztlich behandelt?

Nein

Ja

Wenn Ja, Grund:

Regelmässige/aktuelle Medikamente:

Nein

Ja

Wenn Ja, folgende:

Weitere Informationen/Unterlagen/Fotos hier hochladen:

Preise

Erstbehandlung Pferd | CHF 150.00

Nachbehandlung Pferd | CHF 120.00 (innert 4-6 Wochen)

Unterschrift

Zeichenmodus ausgewählt. Zum Zeichnen ist eine Maus oder ein Tastaturfeld erforderlich. Für Barrierefreiheit über die Tastatur, wähle „Tippen“ oder „Hochladen“.

Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit der Angaben zu meiner Person sowie zu dem zu behandelnden Tier. Des Weiteren erteile ich den Auftrag zur Untersuchung und physiotherapeutischen Behandlung meines Tieres. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten gespeichert werden.